Praktek Bersama Dokter Spesialis (PBDS) dan Praktek Bersama Dokter Gigi Spesialis (PBDGS)

1 Surat Permohonan Badan Hukum/ Perorangan 2 Foto kopi Akte Badan Hukum 3 Tanda daftar Yayasan dari Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta 4 Foto kopi Indentitas diri dan NPWP dari pemrakarsa 5 Foto kopi Sertifikat Tanah/ Perjanjian Sewa menyewa dalam 5 tahun 6 Foto kopi IMB yang menyatakan bukan sebagai rumah tinggal 7 Foto kopi Izin Domisili dari kelurahan setempat 8 Foto kopi Undang-undang Gangguan (UUG) sebagai PBDS yang berlaku 9 Surat Pernyataan Pengeloaan Lingkungan (SPPL) yang diketahui oleh Sudin Kesehatan Masyarakat 10 MOU Pengelolaan Limbah dengan Rumah Sakit/ Puskesmas 11 Peta Lokasi dan Denah Ruangan 12 Data Keterangan Penanggung PBDS terdiri dari: a. Daftar Riwayat Hidup b. Surat Pengangkatan sebagai Penanggung Jawab PBDS c. Surat Pernyataan bermaterai bahwa yang bersangkutan bersedia diangkat sebagai Penanggung Jawab PBDS d. Foto kopi SIP dokter Penanggung Jawab PBDS e. Pas Foto 4x6 (4 lembar) Penanggung Jawab f. Surat Persetujuan Atasan/ SK Pensiun dari dokter Penanggung Jawab apibla PNS 13 Foto kopi SIP dokter Spesialis untuk PBDS atau Dokter Gigi Spesialis untujk PBDGS, minimal 3 (tiga) SIP. 14 Surat pernyataan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktek dari setiap dokter yang berpraktek (materai 6000) 15 Foto kopi SIK semua Perawat atau Bidan 16 Surat pernyataan kesanggupan untuk bekerja sebagai perawat atau bidan 17 Surat kerjasama rujukan dengan Rumah Sakit 18 Foto kopi izin PBDS yang lama ( perpanjang izin) 19 Daftar Personalia 20 Daftar Alat Medis dan Non Medis 21 Daftar Obat-obatan yang ada 22 Daftar Tarif pelayanan yang ada 23 Surat Pernyataan tidak melakukan rawat inap, aborsi, dan anestesi umum 24 Surat kesanggupan mematuhi semua peraturan yang berlaku 25 Foto kopi surat izin alat roentgendari BAPETEN apabila ada pemeriksaan radiologi