Klinik Kecantikan Estetika

NO.	PERSYARATAN
1	Permohonan Izin menyelenggarakan sementara/tetap bermaterai 6000
2	Foto kopi izin sementara / tetap
3	Foto kopi KTP pemohon bila perorangan atau foto kopi akte badan hukum bila yayasan, PT, CV dll.
4	Surat pengesahan badan hukum dari Kementerian Kehakiman Hukum dan HAM
5	Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
6	Proposal rencana pendirian Klinik Kecantikan Estetika
7	Foto kopi sertifikat tanah atau surat perjanjian sewa menyewa minal 5 tahun
8	Foto kopi peruntukan tanah (lokasi di ruko atau peruntukan sebagai SSK dari Dinas Tata Ruang
9	Foto kopi IMB sesuai peruntukan dari Dinas Tata Ruang Provinsi DKI Jakarta
10	Foto kopi IPB sesuai peruntukan dari Dinas P2B Provinsi DKI Jakarta
11	Struktur organisasi Klinik Kecantikan Estetika
12	Surat Izin Undang-Undang Gangguan sebagai Klinik Kecantikan Estetika dari Dinas Tramtib dan Linmas Provinsi DKI Jakarta
13	Peta jalan menuju lokasi Klinik Kecantikan Estetika
14	Denah ruangan Klinik Kecantikan Estetika
15	Surat pernyataan tentang pengelolaan Limbah dari pemilik dan penanggung jawab Klinik Kecantikan Estetika
16	Surat kerjasama dengan RS Rujukan ditandatangani penanggung jawab KKE
17	Surat pengangkatan / penunjukkan sebagai dokter penanggung jawab KKE (untuk PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
18	Surat pernyatan kesediaan sebagai penanggung jawab KKE (materai 6000
19	Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan penanggung jawab KKE (untuk PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
20	Surat pernyataan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik dari setiap dokter yang berpraktik (materai 6000)
21	Foto kopi Surat Izin berpraktik dokter di lokasi KKE
22	Foto kopi SIP dan SIK Perawat
23	Foto kopi registrasi / Surat Tugas Ahli Kecantikan
24	Foto kopi Surat Izin Asisten Apoteker
25	Daftar personalia
26	Daftar alat medis dan non medis
27	Daftar obat yang ada (kosmetik dan obat dokter yang berpraktek
28	Daftar tarif pelayanan
29	Surat pernyataan tidak melakukan tindakan aborsi ditandatangani penanggung jawab KKE dan diketahui pemilik KKE
30	Surat kesanggupan untuk mematuhui semua peraturan yang berlaku ditandatangani penanggung jawab KKE dan diketahui pemilik KKE
31	Surat pernyataan tidak ada perubahaan ditandatangani penanggung jawab KKE dan diketahui pemilik KKE (untuk perpanjang Izin)