Laboratorium Klinik

PERSYARATAN :
 

1	Surat Permohonan Badan Hukum / Perorangan
2	Foto kopi akte badan hukum
3	Tanda daftar yayasan dari Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta
4	Tanda daftar PT dari Kementerian Kehakiman, Hukum dan HAM RI
5	Foto kopi identitas diri dan NPWP dari pemrakarsa
6	Foto kopi sertifikat tanah / perjanjian sewa menyewa dalam 5 tahun
7	Foto kopi IMB yang menyatakan bukan sebagai rumah tinggal
8	Foto kopi Domisili dari kelurahan setemapat
9	Foto kopi Undang-undang Gangguan sebagai Laboratorium Klinik yang berlaku
10	Dokumen UPL / UKL dari Dinkes Provinsi DKI Jakarta (Utama)
11	Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) yang diketahui oleh Sudin Kesehatan Masyarakat (Pratama)
12	MOU Pengelolaan Limban dengan Rumah Sakit / Puskesmas
13	Surat pernyataan bermaterai bahwa pemrakarsa akan tunduk dan mentaati peraturan-peraturan yang berlaku
14	Data Keterangan Penanggung Laboratorium Klinik terdiri dari:
	a. Daftar Riwayat Hidup
	b. Surat Pengangkatan sebagai Penanggung Jawab Lab klinik
	c. Surat Pernyataan bermaterai bahwa yang bersangkutan bersedia diangkat sebagai Penanggung Jawab Lab Klinik
	d. Foto kopi SIP dokter Penanggung Jawab LabKlinik
	e. Pas Foto 4x6 (4 lembar) Penanggung Jawab
	f. Surat Persetujuan Atasan/ SK Pensiun dari dokter Penanggung Jawab apibla PNS
15	Daftar tenaga teknis dilengkapi dengan data-data :
	a. Surat pengangkatan sebagai tenaga teknis dari LabKlinik
	b. Foto kopi Ijazah Analis Laboratorium (Pratama = 2 orang, Utama = 3 orang)
	c. Surat pernyataan kesanggupan untuk bekerja sebagai tenaga teknis
	d. Foto kopi Surat Izin Kerja Perawat
16	Foto kopi Izin Laboratorium Klinik yang lama (perpanjang izin)
17	Surat pernyataan bermaterai bahwa pemrakarsa bersedia mengikuti program pemantauan mutu
18	Daftar tenaga non medis
19	Data kelengkapan peralatan laboratorium
20	Data Reagensia
21	Data perlengkapan non medik
22	Data kemampuan jenis pemeriksaan dan tarif pelayanan
23	Denah lokasi dan denah bangunan