Persyaratan IZIN KLINIK (BPU) :
| 1. Surat Permohonan dari pimpinan BPU/BPG/Balkemas/BKIA/Puskesmas atau badan hukum di atas maaterai 6000 ditunjukan kepada Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Adm. Jakarta Barat |
| 2. Foto kopi akte notaris Badan Hukum dan foto kopi pengesahan badan hukum dari Kementerian Kehakiman dan HAM (kecuali perorangan) |
| 3. Foto kopi sertifikat tanah (kepemilikan tanah) Foto kopi perjanjian kontrak bangunan dan KTP pemilik bangunan yang masih berlaku dan foto kopi sertifikat tanah (bila bangunan bukan milik sendiri, maka ada bukti sewa-menyewa). |
| 4. Foto kopi IMB atau IPB |
| 5. Foto kopi persetujuan tetangga diketahui Lurah setempat |
| 6. Surat keterangan/ surat keterangan domisili sarana kesehatan dari kelurahan setempat dan mengetahui kecamatan |
| 7. Surat pernyataan pemohon yang menyatakan akan tunduk serta patuh kepada peraturan yang berlaku. |
| 8. Peta lokasi dan denah ruangan (luas ruangan sarana minimal 50 m2, ruangan ukuran minimal 2x2 m2, ruang periksa (2x3 m2) |
| 9. Surat pernyataan bersedia bekerja sama dengan Puseksesmas Kelurahan dan diketahui oleh Puskesmas Kecamatan setempat (materai 6000) |
| 10. Surat pernyataan dokter penanggung jawab di atas materai 6000 yang berlaku dan foto kopi KTP dokter penanggung jawab yang masih berlaku. |
| 11. Surat pernyataan tidak melakukan rawat inap dan tindakan aborsi di atas materai 6000 |
| 12. Struktur organisasi dan tata kerja / laksana. |
| 13. Daftar ketenagaan |
| 14. Surat izin praktik dokter, Surat Izin Kerja Perawat, SIP Bidan : |
| Keterangan : |
| BPU : Minimal terdiri dari 1 dokter umum |
| 1 perawat |
| BPG : Minimanl terdiri dari 1 dokter gigi |
| 1 perawat gigi |
| Balkesmas minimal : 3 orang dokter terdiri dari : 1 dokter penanggung jawab |
| 1 dokter umum, 1 dokter gigi sebagai pelaksana |
| 2 perawat |
| 1 perawat gigi |
| 1 bidan |
| BKIA, minimal terdiri 3 orang : 1 dokter penangunggjawab, 1 dokter umum, |
| 1 dokter pelaksana |
| 2 perawat |
| 1 perawat gigi |
| 2 bidan |
| 15. Surat Izin atasan langsung bagi petugas yang masi berdinas |
| 16. Daftar jenis pelayanan disertai tarif pelayanan dan jam buka |
| 17. Daftar alat medis dan non medis |
| 18. Daftar obat-obatan yang disediakan |
| 19. Laporan bulanan kegiatan pelayanan (untuk perpanjang) |
| 20. Pas foto bewarna 4x6 (2 lembar) penanggung jawab |
| 21. Surat pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) yang diketahui Sudin Kesehatan |
0 komentar:
Posting Komentar